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残疾人报考湖南省2022年高考合理便利申请表
市州： 县市区：
| 考生姓名 | 考生号 | 残疾类型 | 残疾级别 | ||||
| 考生有效身份证件号码 | 考生残疾人证件号码 | ||||||
| 申请的合理便利 |
请在对应的方框勾选（可多选） □ 使用盲文纸质试卷 □ 使用大字号纸质试卷 □ 携带盲文笔 □ 携带盲文手写板 □ 携带盲文打字机 □ 携带照明台灯 □ 携带光学放大镜 □ 携带盲杖 □ 携带盲文作图工具 ☑携带橡胶垫 □ 使用轮椅 □ 携带拐杖 □ 携带特殊桌椅 □ 延长考试时间 □ 需要引导辅助 □ 需要手语翻译 □ 优先进入考点、考场 □ 外语听力免测 □ 佩戴助听设备参加外语听力考试 □ 佩戴助听设备参加考试 |
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| 其他 | 如有其他便利申请，请在此栏内填写（也可单独） | ||||||
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申请人签字： 申请人法定监护人签字： 日期： 月 日 |
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中学 审核 意见 |
（盖章） 月 日 |
县（市、区）招考机构审核意见 |
（盖章） 月 日 |
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备注：此表由县（市、区）招考机构留存一年备查。
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